Änderungen zum 01. Quartal 2026
Vorhaltepauschale für Ärzte neu geregelt
Die aufgrund gesetzlicher Vorgaben neu geregelte Vorhaltepauschale für Hausarztpraxen wird zum 1. Januar 2026 eingeführt. Mit ihr soll die hausärztliche Grundversorgung stärker gefördert werden.
Mit der neu geregelten Vorhaltepauschale (GOP 03040) und dem Zuschlag, der nach der Anzahl erfüllter Kriterien und der Bewertungshöhe gestaffelt ist, werden finanzielle Anreize gesetzt, die die hausärztliche Grundversorgung stärken sollen. Gleichzeitig sollte mit dem Beschluss das Volumen der Honorarumverteilung infolge der gesetzlich vorgegebenen Ausgabenneutralität klein gehalten werden. Dies wird einerseits dadurch erreicht, dass die neu geregelte Vorhaltepauschale durch einen Großteil (92,8 Prozent) des bisherigen Leistungsbedarfs der GOP 03040 finanziert wird.
Zusätzlich wurde festgelegt, dass die Bewertung der neu geregelten Vorhaltepauschale (128 Punkte) zusammen mit dem Zuschlag I (GOP 03041 / 10 Punkte) der Bewertung der bisherigen GOP 03040 (138 Punkte) entspricht. Etwa 87 Prozent der Praxen erfüllen nach den Berechnungen der KBV bei Beibehaltung derzeitigen Abrechnungsverhaltens mindestens zwei Kriterien und erhalten damit einen der beiden Zuschläge.
Details der Vorhaltepauschale ab 2026
Die Grundsystematik der Gebührenordnungsposition (GOP) 03040, also der jetzigen Vorhaltepauschale, die seit 2013 als Zusatzpauschale zu den Versichertenpauschalen für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages gezahlt wird, bleibt bestehen. Hausärztinnen und Hausärzte erhalten sie weiterhin einmal im Behandlungsfall, wenn sie in dem Quartal keine fachärztlichen Leistungen bei dem Patienten durchgeführt und abgerechnet haben.
Die Bewertung der GOP 03040 wird zum 1. Januar allerdings abgesenkt – von 138 auf 128 Punkte. Dafür gibt es einen Zuschlag von 10 Punkten, wenn die Praxis mindestens zwei von zehn Kriterien erfüllt, zum Beispiel Haus- und Pflegeheimbesuche sowie Ultraschalluntersuchungen durchführt. Werden mindestens acht Kriterien erreicht, erhält die Praxis anstelle der 10 Punkte einen Zuschlag von 30 Punkten.
Vorhaltepauschale: GOP 03040
Die bisherige Grundsystematik wird im Wesentlichen beibehalten. Das bedeutet:
- die GOP wird als Zuschlag zur Versichertenpauschale einmal im Behandlungsfall, 128 Punkte (bisher: 138 Punkte) von der KV zugesetzt, wenn der Hausarzt keine fachärztlichen Leistungen bei dem Patienten im Quartal durchführt (z. B. Richtlinien-Psychotherapie (EBM-Kapitel 35, mit Ausnahme der psychosomatischen Grundversorgung (GOP 35100, 35110)) oder Schlafstörungsdiagnostik (EBM-Abschnitt 30.9))
- abhängig von der Größe der Praxis erfolgt ein Bewertungsauf- oder –abschlag
- bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt: Abschlag von 13 Punkten
- bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt: Aufschlag von 9 Punkten aufgrund der angepassten Bewertung der GOP 03040
Neue Abschlagsregelung: Neu ist zudem eine Abschlagsregelung auf die GOP 03040 für Hausarztpraxen, die weniger als 10 Schutzimpfungen gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Quartal durchführen. Diese Praxen erhalten einen Abschlag auf die GOP 03040 von 40 Prozent.
Von der Abschlagsregelung ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von an HIV-/AIDS-erkrankten Patienten gemäß Abschnitt 30.10 oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger gemäß Abschnitt 1.8 des EBM durchführen. Da der EBM im Kapitel 3 keine spezifischen GOP für spezialisierte diabetologische Behandlungen enthält, sind hierbei Leistungen der regionalen Vereinbarungen (z. B. DMP) zu berücksichtigen. Hausärzte in diesen Praxen erhalten den 10-Punkte-Zuschlag zur Vorhaltepauschale ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien. Für den höheren Zuschlag von 30 Punkten müssen sie wie alle anderen Hausärzte mindestens acht Kriterien erfüllen.
Zuschlag zur Vorhaltepauschale: GOP 03041 und 03042
Ergänzend zur Vorhaltepauschale wird ein gestaffelter Zuschlag eingeführt, für dessen Berechnung die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien im aktuellen Quartal in Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 erforderlich ist.
- GOP 03041 bei Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien: 10 Punkte
- GOP 03042 bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien: 30 Punkte
Entbudgetierte Vergütung
Vorhaltepauschale und Zuschlag werden durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt. Beide Leistungen werden in voller Höhe gezahlt. Hintergrund ist die Entbudgetierung der hausärztlichen Leistungen des EBM zum 1. Oktober.
Auf einen Blick: Die Vorhaltepauschale ab 2026
Vorhaltepauschale ohne Zuschlag (128 Punkte)
- wird gezahlt, wenn die Praxis kein oder nur ein Kriterium erfüllt
Vorhaltepauschale plus Zuschlag I (128 Punkte plus 10 Punkte)
- wird gezahlt, wenn die Praxis mindestens zwei bis maximal sieben Kriterien erfüllt
Vorhaltepauschale plus Zuschlag II (128 Punkte plus 30 Punkte)
- wird gezahlt, wenn die Praxis acht oder mehr Kriterien erfüllt
Die Vergütung erfolgt ohne Budget in voller Höhe.
- Das sind die zehn Kriterien:
| Kriterium | Anforderungen für die Erfüllung des Kriteriums |
| Haus- und Pflegeheimbesuche (GOP 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100 und / oder 38105) | mind. 5 Prozent* |
| Geriatrische / palliativmedizinische Versorgung (GOP der EBM-Abschnitte 3.2.4, 3.2.5 und 37.3, 30980 und / oder 30984) | mind. 12 Prozent* |
| Kooperation Pflegeheim (GOP des EBM-Abschnittes 37.2) | mind. 1 Prozent* |
| Schutzimpfungen gemäß Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA | mind. 7 Prozent im 1., 2. und 3. Quartal* mind. 25 Prozent im 4. Quartal* |
| Kleinchirurgie / Wundversorgung / postoperative Behandlung (GOP 02300, 02301, 02302, 02310, 02311, 02312, 02313 und / oder 31600) | mind. 3 Prozent* |
| Ultraschalldiagnostik Abdomen und / oder Schilddrüse (GOP 33012 und / oder 33042) | mind. 2 Prozent* |
| hausärztliche Basisdiagnostik Langzeitblutdruckmessung und / oder Langzeit-EKG und / oder Belastungs-EKG und / oder Spirographie (GOP 03241, 03321, 03322, 03324 und / oder 03330) | mind. 3 Prozent* |
| Videosprechstunde (GOP 01450) | mind. 1 Prozent* |
| Zusammenarbeit | Das Kriterium gilt als erfüllt bei einer fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) von Hausärzten oder der Teilnahme an Qualitätszirkel |
| Sprechstunden / Praxisöffnungszeiten | Angebot von mindestens 14-tägig stattfindenden Sprechstunden am Mittwoch nach 15 Uhr und / oder Freitag nach 15 Uhr und / oder an mindestens einem Werktag · nach 19 Uhr und / oder · vor 8 Uhr |
*Die Summe der Leistungen im Verhältnis zu allen hausärztlichen Behandlungsfällen, z. B. mind. 50 Besuchsleistungen bei 1.000 Fällen (5 Prozent)
Erläuterungen zu den zehn Kriterien
Ob eines der ersten acht Kriterien als erfüllt gilt, hängt davon ab, wie hoch der prozentuale Anteil der geforderten Leistungen an den Behandlungsfällen einer Praxis ist. Dabei wird jede abgerechnete Leistung gezählt; beim Kriterium Schutzimpfungen zum Beispiel jede Impfung, auch wenn ein Patient an einem Tag zwei Impfungen erhält.
Weitere Informationen finden Sie im Beschluss oder auf der Homepage der KBV unter folgenden Links:
HIV-Präexpositionsprophylaxe: Extrabudgetäre Vergütung verlängert
Der Bewertungsausschuss (BA) hat die extrabudgetäre Vergütung der medikamentösen HIV-Präexpositionsprophylaxe (HIV-PrEP) für Versicherte mit einem substanziellen HIV-Risiko bis zum Dezember 2027 verlängert. Die Verlängerung betrifft die Gebührenordnungspositionen (GOP) im Abschnitt 1.7.8 (HIV-Präexpositionsprophylaxe) sowie die GOP 32850 (Nukleinsäurenachweis von HIV-Ribonukleinsäure) des EBM.
Der BA hat nach der vorgesehenen Überprüfung der Leistungsmengenentwicklung nun erneut festgestellt, dass die Leistungsmengen weiterhin steigen und daher keine Überführung in die MGV zum 1. Januar 2026 empfohlen werden kann. Die Verlängerung erfolgt um weitere zwei Jahre bis zum 31. Dezember 2027. Der BA prüft bis zum 30. September 2027, ob die Überführung dann stattfinden kann.
Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der KBV:
www.kbv.de/984706
https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html