Änderungen und Neuerungen im Jahr 2026

Die aufgrund gesetzlicher Vorgaben neu geregelte Vorhaltepauschale für Hausarztpraxen wird zum 1. Januar 2026 eingeführt. Mit ihr soll die hausärztliche Grundversorgung stärker gefördert werden.

Mit der neu geregelten Vorhaltepauschale (GOP 03040) und dem Zuschlag, der nach der Anzahl erfüllter Kriterien und der Bewertungshöhe gestaffelt ist, werden finanzielle Anreize gesetzt, die die hausärztliche Grundversorgung stärken sollen. Gleichzeitig sollte mit dem Beschluss das Volumen der Honorarumverteilung infolge der gesetzlich vorgegebenen Ausgabenneutralität klein gehalten werden. Dies wird einerseits dadurch erreicht, dass die neu geregelte Vorhaltepauschale durch einen Großteil (92,8 Prozent) des bisherigen Leistungsbedarfs der GOP 03040 finanziert wird.

Zusätzlich wurde festgelegt, dass die Bewertung der neu geregelten Vorhaltepauschale (128 Punkte) zusammen mit dem Zuschlag I (GOP 03041 / 10 Punkte) der Bewertung der bisherigen GOP 03040 (138 Punkte) entspricht. Etwa 87 Prozent der Praxen erfüllen nach den Berechnungen der KBV bei Beibehaltung derzeitigen Abrechnungsverhaltens mindestens zwei Kriterien und erhalten damit einen der beiden Zuschläge.

Details der Vorhaltepauschale ab 2026

Die Grundsystematik der Gebührenordnungsposition (GOP) 03040, also der jetzigen Vorhaltepauschale, die seit 2013 als Zusatzpauschale zu den Versichertenpauschalen für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages gezahlt wird, bleibt bestehen. Hausärztinnen und Hausärzte erhalten sie weiterhin einmal im Behandlungsfall, wenn sie in dem Quartal keine fachärztlichen Leistungen bei dem Patienten durchgeführt und abgerechnet haben.

Die Bewertung der GOP 03040 wird zum 1. Januar allerdings abgesenkt – von 138 auf 128 Punkte. Dafür gibt es einen Zuschlag von 10 Punkten, wenn die Praxis mindestens zwei von zehn Kriterien erfüllt, zum Beispiel Haus- und Pflegeheimbesuche sowie Ultraschalluntersuchungen durchführt. Werden mindestens acht Kriterien erreicht, erhält die Praxis anstelle der 10 Punkte einen Zuschlag von 30 Punkten.

Vorhaltepauschale: GOP 03040

Die bisherige Grundsystematik wird im Wesentlichen beibehalten. Das bedeutet:

• die GOP wird als Zuschlag zur Versichertenpauschale einmal im Behandlungsfall, 128 Punkte (bisher: 138 Punkte) von der KV zugesetzt, wenn der Hausarzt keine fachärztlichen Leistungen bei dem Patienten im Quartal durchführt (z. B. Richtlinien-Psychotherapie (EBM-Kapitel 35, mit Ausnahme der psychosomatischen Grundversorgung (GOP 35100, 35110)) oder Schlafstörungsdiagnostik (EBM-Abschnitt 30.9))
• abhängig von der Größe der Praxis erfolgt ein Bewertungsauf- oder –abschlag
• bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt: Abschlag von 13 Punkten
• bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt: Aufschlag von 9 Punkten aufgrund der angepassten Bewertung der GOP 03040

Neue Abschlagsregelung: Neu ist zudem eine Abschlagsregelung auf die GOP 03040 für Hausarztpraxen, die weniger als 10 Schutzimpfungen gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Quartal durchführen. Diese Praxen erhalten einen Abschlag auf die GOP 03040 von 40 Prozent.

Von der Abschlagsregelung ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische Behandlungen, spezialisierte Behandlungen von an HIV-/AIDS-erkrankten Patienten gemäß Abschnitt 30.10 oder substitutionsgestützte Behandlungen Opioidabhängiger gemäß Abschnitt 1.8 des EBM durchführen. Da der EBM im Kapitel 3 keine spezifischen GOP für spezialisierte diabetologische Behandlungen enthält, sind hierbei Leistungen der regionalen Vereinbarungen (z. B. DMP) zu berücksichtigen. Hausärzte in diesen Praxen erhalten den 10-Punkte-Zuschlag zur Vorhaltepauschale ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien. Für den höheren Zuschlag von 30 Punkten müssen sie wie alle anderen Hausärzte mindestens acht Kriterien erfüllen.

Zuschlag zur Vorhaltepauschale: GOP 03041 und 03042

Ergänzend zur Vorhaltepauschale wird ein gestaffelter Zuschlag eingeführt, für dessen Berechnung die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien im aktuellen Quartal in Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 erforderlich ist.

• GOP 03041 bei Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien: 10 Punkte
• GOP 03042 bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien: 30 Punkte

Entbudgetierte Vergütung

Vorhaltepauschale und Zuschlag werden durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt. Beide Leistungen werden in voller Höhe gezahlt. Hintergrund ist die Entbudgetierung der hausärztlichen Leistungen des EBM zum 1. Oktober.

Auf einen Blick: Die Vorhaltepauschale ab 2026

Vorhaltepauschale ohne Zuschlag (128 Punkte)

• wird gezahlt, wenn die Praxis kein oder nur ein Kriterium erfüllt

Vorhaltepauschale plus Zuschlag I (128 Punkte plus 10 Punkte)

• wird gezahlt, wenn die Praxis mindestens zwei bis maximal sieben Kriterien erfüllt

Vorhaltepauschale plus Zuschlag II (128 Punkte plus 30 Punkte)

• wird gezahlt, wenn die Praxis acht oder mehr Kriterien erfüllt

Die Vergütung erfolgt ohne Budget in voller Höhe.

• Das sind die zehn Kriterien:

*Die Summe der Leistungen im Verhältnis zu allen hausärztlichen Behandlungsfällen, z. B. mind. 50 Besuchsleistungen bei 1.000 Fällen (5 Prozent)

Erläuterungen zu den zehn Kriterien

Ob eines der ersten acht Kriterien als erfüllt gilt, hängt davon ab, wie hoch der prozentuale Anteil der geforderten Leistungen an den Behandlungsfällen einer Praxis ist. Dabei wird jede abgerechnete Leistung gezählt; beim Kriterium Schutzimpfungen zum Beispiel jede Impfung, auch wenn ein Patient an einem Tag zwei Impfungen erhält.

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss oder auf der Homepage der KBV unter folgenden Links:

https://www.kbv.de/infothek/rechtsquellen/beschluesse

Nähere Erläuterung zu den Kriterien 9 und 10 des Beschlusses:

Ob es sich um fachgleiche (Teil-) Berufsausübungsgemeinschaften oder fachgleiche Praxen von Ärztinnen und Ärzten mit angestellten Ärztinnen und Ärzten handelt wird anhand der im Arztregister eingetragenen Daten automatisiert von der KV Saarland geprüft. Die regelmäßige Teilnahme am Qualitätszirkel (4x pro Jahr) wird durch eine interne Abfrage durch die Fachabteilung jedes Quartal aktualisiert und entsprechend in der Bewertung berücksichtigt. Eine erweiterte Einreichung zum üblichen Nachweis an der Teilnahme am Qualitätszirkel ist zur Erfüllung des Kriteriums nicht notwendig.

Für die Erfüllung des Sprechstundenkriteriums der Vorhaltepauschale sind ausschließlich die bei der KV Saarland gemeldeten Sprechzeiten maßgeblich. Bitte prüfen Sie daher, ob Ihre hinterlegten Sprechstunden vollständig sind und passen Sie diese gegebenenfalls an. Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Dauer einer Sprechstunde in den genannten Zeitfenstern mindestens 60 Minuten umfassen.

Eine reine Videosprechstunde ist nicht zulässig, um das Kriterium der erweiterten Sprechzeit zu erfüllen. Die Anwesenheit in der Praxis ist verpflichtend.

Des Weiteren möchten wir klarstellen, dass die Fallzählung, die zur Berechnung der ersten 8 Kriterien des Beschlusses herangezogen werden, OHNE Berücksichtigung der Selektivverträge (z.B. HZV) und Knappschaftsfälle ermittelt wird. Ebenso werden die Leistungen dieser Behandlungsfälle nicht zur Erfüllung der einzelnen Kriterien herangezogen.

Näherer Informationen finden Sie auf unserer Homepage unter folgendem Link: https://www.kvsaarland.de/kb/aenderungen-und-neuerungen-im-jahr-2026

Der Bewertungsausschuss (BA) hat die extrabudgetäre Vergütung der medikamentösen HIV-Präexpositionsprophylaxe (HIV-PrEP) für Versicherte mit einem substanziellen HIV-Risiko bis zum Dezember 2027 verlängert. Die Verlängerung betrifft die Gebührenordnungspositionen (GOP) im Abschnitt 1.7.8 (HIV-Präexpositionsprophylaxe) sowie die GOP 32850 (Nukleinsäurenachweis von HIV-Ribonukleinsäure) des EBM.

Der BA hat nach der vorgesehenen Überprüfung der Leistungsmengenentwicklung nun erneut festgestellt, dass die Leistungsmengen weiterhin steigen und daher keine Überführung in die MGV zum 1. Januar 2026 empfohlen werden kann. Die Verlängerung erfolgt um weitere zwei Jahre bis zum 31. Dezember 2027. Der BA prüft bis zum 30. September 2027, ob die Überführung dann stattfinden kann.

Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der KBV:

www.kbv.de/984706

https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Für den Notfalldatensatz gibt es seit 1. Januar 2018 im EBM mehrere Zuschläge zur Versicherten, Grund- und Konsiliarpauschale: GOP 01640 (Zuschlag für die Anlage eines Notfalldatensatzes), GOP 01641 (Zuschlag Notfalldatensatz) und GOP 01642 (Löschen eines Notfalldatensatzes). Mit der Aufnahme dieser GOP in den EBM wurde der Auftrag aus dem E-Health-Gesetz umgesetzt, der eine Vergütungsregelung für die Erstellung und Aktualisierung von Notfalldatensätzen vorsieht.

Da sich der Notfalldatensatz in der Versorgung nicht wie erwartet verbreitet hat, hat der GKV-Spitzenverband die Änderung der Vergütungssystematik für die Aktualisierung von Notfalldaten-sätzen (GOP 01641) angestrebt. Nach längeren Verhandlungen haben sich die KBV und der GKV-Spitzenverband nun auf eine Lösung verständigt.

Der Beschluss sieht zum 1. Januar 2026 Folgendes vor:

• Die GOP 01641 (4 Punkte), die die KV in jedem Behandlungsfall automatisiert zusetzt, entfällt.
• Anstelle dieser GOP wird die GOP 01643, die einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig ist, in den EBM aufgenommen.
• Die GOP 01643 ist nur berechnungsfähig, wenn im Krankheitsfall ein Notfalldatensatz aktualisiert wird. Sie ist mit 39 Punkten bewertet.
• Voraussetzung für die Berechnung der GOP 01643 ist der Nachweis der Praxis über den Anschluss der Vertragsarztpraxis an die Telematikinfrastruktur sowie die Kenntnis der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung über das Vorliegen der technischen Voraussetzungen zur Nutzung des Notfalldatenmanagements.
• Die Vergütung der GOP 01643 erfolgt zunächst für zwei Jahre befristet außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss oder auf der Homepage der KBV unter folgenden Links:

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Die Finanzierungsverhandlungen für das Jahr 2026 sind mit einer Einigung im Bewertungsausschuss (BA) zu Ende gegangen. Danach steigt der Orientierungswertes zum 1. Januar um 2,8 Prozent. Er beträgt dann 12,7404 Cent.

Die Einigung zwischen der KBV und dem GKV-Spitzenverband ist ein Kompromiss, der unter äußerst schwierigen Rahmenbedingungen zustande kam. Er berücksichtigt die gestiegenen Kosten in den Praxen und die angespannte Finanzsituation der Krankenkassen. In den entscheidungserheblichen Gründen zum Beschluss ist die Berücksichtigung des ärztlichen Leistungsanteils im Rahmen des Verfahrens zur Anpassung des Orientierungswertes explizit festgehalten worden. Damit konnte die gemeinsame Beschlussfassung des letzten Jahres fortgeführt werden, womit die Position der Ärzteseite weiter gestärkt wird, die sich für eine regelhafte Fortschreibung des ärztlichen Leistungsanteils einsetzt.

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss oder auf der Homepage der KBV unter folgenden Links:

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Der Bewertungsausschuss hat festgelegt, dass die Kostenpauschalen für nichtärztliche Dialyseleistungen (Dialysekostenpauschalen) künftig jährlich analog zum Orientierungswert (OW) angepasst werden, allerdings nicht bei allen Pauschalen in voller Höhe.

Der BA setzt damit früher getroffene Vorgaben um (siehe unter Nr. 3 des BA-Beschlusses der 693. Sitzung am 6. Dezember 2023; vgl. KV-InfoAktuell 293/2023). Mit dem Ziel der Sicher-stellung und Aufrechterhaltung einer flächendeckenden wohnortnahen Versorgung werden die Bewertungen der Kostenpauschalen des Abschnitts 40.14 (Leistungsbezogene Kosten-pauschalen für Sach- und Dienstleistungen bei Behandlung mit renalen Ersatzverfahren und extrakorporalen Blutreinigungsverfahren) im EBM weiterentwickelt.

Die KBV setzt sich seit Jahren dafür ein, dass die Kostenpauschalen für nichtärztliche Dialyse-leistungen in gleicher Höhe steigen wie die jährliche Veränderungsrate beim OW gemäß § 87 Absatz 2e SGB V. Nun gibt es ein Verfahren für die dauerhafte Weiterentwicklung der Pauschalen.

Die jährliche Veränderungsrate des OW wird dabei ab dem 1. Januar 2026 auch für die Anpassung der Bewertung der Kostenpauschalen des Abschnitts 40.14 angewendet. Die Kostenpauschalen werden jeweils einer von zwei Kategorien zugeordnet, nach denen die Bewertungen fortgeschrieben werden. Dies erfolgt mit der vollen Veränderungsrate für

• Kostenpauschalen für Dialysen bei Kindern (GOP 40815 bis 40819)
• Alterszuschläge (GOP 40829 bis 40834)
• Zuschläge für Infektionsdialysen (GOP 40835 und 40836)
• Zuschlag für Nachtdialysen (GOP 40840)
• Zuschläge für kontinuierliche zyklische Peritonealdialysen (CCPD) (GOP 40841 und 40842)
• Zuschläge für Heimhämodialysen (GOP 40843 und 40844)
• Zuschläge zur Förderung von Heimdialysen (GOP 40845 bis 40847)

und mit einem Wert in Höhe von 75 Prozent der Veränderungsrate des OW für:

• Kostenpauschalen für Hämo- und Peritonealdialysen bei Erwachsenen (GOP 40823 bis 40828)
• Zuschläge für intermittierende Peritonealdialysen (GOP 40837 und 40838).

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss oder auf der Homepage der KBV unter folgenden Links:

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Das Verzeichnis der operativen Prozeduren im Anhang 2 zum EBM wird zu Jahresbeginn an die aktuelle Version des Operationen- und Prozedurenschlüssels angepasst. Unter anderem ändert sich die Seitenangabe bei Eingriffen an paarigen Organen beziehungsweise Körperteilen. Daneben werden auch neue Kodes aufgenommen. Der aktualisierte Anhang 2 gilt ab 1. Januar.

Kennzeichnung von Seitenlokalisationen

Bei beidseitigen Eingriffen an paarigen Organen beziehungsweise Körperteilen müssen Ärztinnen und Ärzte künftig den OPS-Kode zweimal angeben – einmal mit dem Zusatzkennzeichen „R“ für rechts und einmal mit dem Zusatzkennzeichen „L“ für links. Die betroffenen Eingriffe sind im Anhang 2 zum EBM in der Rubrik „Seite“ wie gehabt mit einem „J“ und künftig neu mit einem „P“ für paarig gekennzeichnet (bisher: „B“ für beidseitig). Bisher reichte die Angabe eines mit „B“ gekennzeichneten Kodes aus.

Die Anpassung wurde erforderlich, da das BfArM die Seitenlokalisation „B“ aus dem OPS streicht. Durch die Einführung des Kennzeichens „P“ für ausgewählte Eingriffe ist sichergestellt, dass Vertragsärztinnen und Vertragsärzte bei diesen beidseitigen Eingriffen an paarigen Organen weiterhin die höher bewertete Gebührenordnungsposition abrechnen können.

Operationen an den Augenmuskeln

Bei den kombinierten Operationen an den Augenmuskeln geben Ärztinnen und Ärzte die Seitenlokalisation künftig nicht mehr an. Im OPS 2026 wurde die entsprechende Kennzeichnung entfernt. Hintergrund ist die Vorgabe, dass alle Augenmuskeln zusammengezählt werden und entsprechend der Anzahl der operierten Muskeln der spezifische OPS-Kode verschlüsselt wird – unabhängig davon, ob ein Auge oder beide Augen operiert werden.

Die entsprechenden Kodes sind deshalb im Anhang 2 zum EBM in der Rubrik „Seite“ mit einem „N“ für „Nein, keine Seitenangabe erforderlich“ gekennzeichnet (bisher: „J“ für „Ja, Seitenangabe erforderlich“). Sie können künftig nicht mehr als Simultaneingriffe abgerechnet werden.

Weitere Operationen aufgenommen

Der Anhang 2 wurde bei der jährlichen Anpassung an den OPS 2026 auch um neue OPS-Kodes erweitert. Dies betrifft die Bereiche Glaukomchirurgie, Herzschrittmacher / Defibrillatoren, Darmresektionen, Zwerchfellhernien und Re-Ostheosynthesen.

Alle neuen OPS-Kodes im Anhang 2 sind in einer Liste zum Beschluss des Bewertungsausschusses detailliert aufgeführt.

Zur jährlichen Aktualisierung des Anhang 2 gehört auch, dass ungültig gewordene Kodes gestrichen und redaktionelle Änderungen an OPS-Bezeichnungen vorgenommen werden. Diese sind ebenfalls in Listen zusammengefasst.

Darüber hinaus wurde eine Klarstellung zu Operationen zur Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe aufgenommen: Sie sind unabhängig vom Vorliegen einer Genehmigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung für arthroskopische Operationen berechnungsfähig.

Die Möglichkeit zum Verschluss einer Hernia diaphragmatica mit alloplastischem Material, mit und ohne Rezidiv, wurde um den operativen Zugangsweg „Thorakoskopisch“ ergänzt.

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Der Bewertungsausschuss (BA) hat die Prüffrist für die Vergütung der Erstbefüllung der elektronischen Patientenakte (ePA) sowie der weiteren ePA-Leistungen bis 1. Juli 2026 verlängert.

Die Gebührenordnungsposition (GOP) 01648 für die ePA-Erstbefüllung wird bis 30. Juni 2026 weitergeführt und bleibt mit 89 Punkten (ab 1. Januar 2026: 11,34 Euro) und Finanzierung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung unverändert. Falls sich ein Anpassungsbedarf im EBM ergibt, wird der BA zum 1. Juli 2026 einen Beschluss fassen.

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Ab Januar entfällt für Ärzte und Psychotherapeuten die zusätzliche Kennzeichnungspflicht, wenn sie Besuchsleistungen abrechnen, die bei erwachsenen Patienten in der Komplexversorgung stattgefunden haben. Nach Prüfung der Leistungsentwicklung durch den Bewertungsausschuss (BA) hat der ergänzte Bewertungsausschuss (ergBA) beschlossen, die 2022 eingeführte Zusatzkennzeichnung zum 1. Januar 2026 abzuschaffen. Damit gilt die Kennzeichnungspflicht von Besuchsleistungen vorerst nur noch bei der Komplexversorgung von Kindern und Jugendlichen.

Konkret geht es um die Kennzeichnung der Besuchsleistungen im Zusammenhang mit der berufsgruppenübergreifenden, koordinierten und strukturierten Versorgung insbesondere schwer psychisch kranker Versicherter mit komplexem psychiatrischem oder psychothera-peutischem Behandlungsbedarf (KSVPsych-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses).

Vorgesehen hatte er in diesem Zusammenhang auch eine Kennzeichnung der durchge-führten Besuchsleistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 01410 (Besuch), 01411 (Dringender Besuch I), 01412 (Dringender Besuch II), 01413 (Besuch eines weiteren Kranken) und 01415 (Dringender Besuch eines Patienten in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal).

Bestehen bleibt zunächst noch die Kennzeichnung im Zusammenhang mit den Leistungen des Abschnitts 37.6 EBM im Zusammenhang mit der ambulanten Komplexversorgung schwer psychisch kranker Kinder und Jugendlicher (KJ-KSVPsych-RL des Gemeinsamen Bundesaus-schusses). Dieses Kapitel und die entsprechende zusätzliche Kennzeichnungs-pflicht wurden erst zum 1. April 2025 neu in den EBM aufgenommen.

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Der Bewertungsausschuss (BA) hat beschlossen, dass die Liposuktion bei Patientinnen mit Lipödem im Stadium III bis zum 30. Juni 2026 weiterhin zulasten der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt werden darf (818. Sitzung, schriftliche Beschlussfassung). Bislang galt die befristete Regelung bis zum 31. Dezember 2025.

Hintergrund ist ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesauschusses (G-BA) zur Aufnahme der operativen Fettabsaugung bei Lipödem – unabhängig vom Stadium der chronischen Erkrankung – in die Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung.

Währenddessen können durch die jetzt beschlossene Verlängerung die Leistungen für Patientinnen mit Lipödem im Stadium III weiter abgerechnet werden. Die Finanzierung der Kostenpauschale 40165 für die beim Eingriff eingesetzten Absaugkanülen gilt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen unverändert weiter.

Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der KBV:

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Aufgrund der stetig steigenden Anzahl von tumorspezifischen Medikamenten, die für eine subkutane Applikation zugelassen sind, haben die KBV und der GKV-Spitzenverband beschlossen, zum 1. Januar 2026 eine neue Kostenpauschale 86522 für die subkutan applizierte medikamentöse Tumortherapie in die Onkologie-Vereinbarung aufzunehmen.

Ihr Gebührenwert beträgt 70 Prozent des Gebührenwertes der Kostenpauschale 86516 für die intravasale medikamentöse Tumortherapie.

Die neue Kostenpauschale 86522 für die subkutane medikamentöse Tumortherapie wird zeitnah in der regionalen Umsetzungsvereinbarung zur Onkologie-Vereinbarung zwischen der KVS und den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen im Saarland aufgenommen.

Die neue Kostenpauschale ist ein Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512. Sie ist einmal im Behandlungsfall bei Verabreichung von mindestens einem subkutan applizierten Tumortherapeutikum der ATC-Klasse L01-Antineoplastische Mittel berechnungsfähig. Ausgenommen sind hierbei Medikamente der ATC-Klassen L01CH-Homöopathische und anthroposophische Mittel und L01CP-Pflanzliche Mittel.

Durch die Aufnahme der neuen Kostenpauschale ergeben sich weitere Folgeanpassungen in der Onkologie- Vereinbarung, die Bestandteil der Änderungsvereinbarung sind.

Des Weiteren werden die Fristen im Paragraf 6 Absatz 7 und Anhang 1 Satz 3 (EDV-Dokumentation) um zwei Jahre bis zum 1. Januar 2028 verlängert.

Weitere Informationen entnehmen Sie bitte in der Onkologie-Vereinbarung unter dem folgenden Link:

Onkologie-Vereinbarung

Zu Jahresbeginn wird die Vereinbarung zum Inhalt und zur Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte angepasst (Anlage 4a Bundesmantelvertrag-Ärzte). Damit werden die Möglichkeiten, das Ersatzverfahren durchzuführen, erweitert.

Im Anhang 1 der Anlage 4a BMV-Ä wird Nummer 2.8 wie folgt angepasst:

„Kann ein Versicherter, der das 18. Lebensjahr nicht vollendet hat, die elektronische Gesundheitskarte nicht vorlegen und kann eine elektronische Ersatzbescheinigung nach Nr. 2.9 nicht übermittelt werden, wird das Ersatzverfahren nach Nummer 2.5 durchgeführt und die Nummer 1.3 findet keine Anwendung. Die Unterschrift nach Nummer 2.6 entfällt, wenn der Versicherte die Behandlung ohne Begleitung eines Vertreters in Anspruch nimmt.“

Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der KBV:

www.kbv.de/infothek/rechtsquellen/bundesmantelvertrag

Folgender Begründungstext ist in KVDT (FK5009) anzugeben: „Jugendlicher ohne eGK“

Ärztliche Tätigkeiten bei digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA), die das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) vorläufig in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen hat, werden ab 1. Januar etwas höher vergütet. Der Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) wird entsprechend angepasst. Ferner hat das BfArM im September eine weitere DiGA dauerhaft in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen.

Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben sich darauf verständigt, zum 1. Januar 2026 die Bewertung der Pauschale 86700 von 7,93 Euro auf 8,15 Euro anzuheben. Damit werden die ärztlichen Tätigkeiten für vorläufig aufgenommene DiGA weiterhin genauso bewertet, wie die für dauerhaft aufgenommene DiGA, die im EBM geregelt sind.

Die Zusatzpauschalen im EBM für dauerhaft im DiGA-Verzeichnis aufgenommene Anwendungen erhöhen sich zum 1. Januar aufgrund der Anpassung des Orientierungswertes (vgl. KV-InfoAktuell 218/2025).

Derzeit kann die Pauschale 86700 für die ärztlichen Tätigkeiten im Zusammenhang mit der DiGA companion shoulder berechnet werden. Keine Anpassung im EBM für die DiGA „Untire“ erforderlich.

Das BfArM hat im September 2025 eine weitere DiGA dauerhaft in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen: „Untire“ für Brustkrebspatientinnen und -patienten, bei denen zusätzlich eine krebsbedingte Fatigue (Erschöpfung) vorliegt. Diese DiGA war vorher zur Erprobung vorläufig im DiGA-Verzeichnis gelistet. Nach dem erforderlichen positiven Nutzennachweis wurde sie nun dauerhaft aufgenommen.

Da das BfArM für „Untire“ keine erforderlichen ärztlichen Tätigkeiten bestimmt hat, haben sich KBV und GKV-Spitzenverband als Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses darauf verständigt, für diese DiGA keine gesonderten Leistungen in den EBM aufzunehmen.

Nach den gesetzlichen Vorgaben ist der EBM innerhalb von drei Monaten nach einer dauerhaften Aufnahme ins DiGA-Verzeichnis nur anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen Anwendung erforderlich sind (§ 87 Abs. 5c SGB V). Die Versorgung mit der neuen DiGA ist Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen und der berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen des EBM. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung (§ 87 Abs. 5c Satz 4 SGB V).

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss oder auf der Homepage der KBV unter folgenden Links:

www.kbv.de/infothek/rechtsquellen

www.kbv.de/infothek/rechtsquellen/bundesmantelvertrag

Der Bewertungsausschuss (BA) hat zum 1. Januar 2026 verschiedene Anpassungen im EBM beschlossen (819. Sitzung, schriftliche Beschlussfassung).

Es werden mehrere EBM-Anpassungen beziehungsweise Klarstellungen vorgenommen, unter anderem die Aufnahme der Gebührenordnungsposition (GOP) 01722 (Sonographie der Säuglingshüften bei U3) für Fachärzte für Kinder- und Jugendchirurgie in die Nr. 3 der Präambel 7.1 EBM.

Eine detaillierte Darstellung mit allen Änderungen und Hintergründen finden Sie im beigefügten Beschluss und den entscheidungserheblichen Gründen.

Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der KBV:

www.kbv.de/984706

https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Mit Ausgabe KVS-Aktuell 2/2025 haben wir Sie bereits über die sukzessive Einführung der elektronischen Gesundheitskarte ab dem 2. Quartal 2025 bei dem Sonstigen Kostenträger Bundespolizei Heilfürsorge informiert.

Die meisten Bundespolizisten verfügen nun über eine elektronische Gesundheitskarte und ab 1. Januar 2026 können Ärztinnen und Ärzte auch Medikamente elektronisch verschreiben.

Für das Ausstellen der elektronischen Rezepte gelten dieselben Regelungen wie bei Kassenpatienten. Für Versicherte, die noch die alte Heilfürsorgekarte vorlegen, kann kein eRezept ausgestellt werden.

Schrittweise Einführung der TI-Anwendungen

Weitere Anwendungen der Telematikinfrastruktur (TI) für Angehörige der Bundespolizei sollen folgen. Da die Heilfürsorge elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen noch nicht empfangen kann, sollten Ärzte Bundespolizisten vorerst weiterhin einen Ausdruck mitgeben. In Vorbereitung ist zudem die elektronische Patientenakte, die voraussichtlich im Laufe des Jahres 2026 auch für Bundespolizisten kommen soll.

Wir informieren Sie sobald weitere TI-Anwendungen für Angehörige der Bundespolizei eingeführt sind.

Der Bewertungsausschuss (BA) erhöht zum 1. Januar die Vergütung für Meldungen an das Implantateregister bei Eingriffen an Hüft- und Kniegelenken nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 01966 (821. Sitzung, schriftliche Beschlussfassung).

Die Bewertung der GOP 01965 für Meldungen bei Brustimplantaten bleibt dagegen zunächst unverändert, da das Implantateregister Deutschland seine Meldeanwendung noch bis zum 31. Dezember 2026 kostenlos bereitstellt.

Die GOP 01966 ist ein Zuschlag zu implantatbezogenen Eingriffen an Hüft- und Kniegelenken (Abschnitt 31.2.4 oder 36.2.4 des EBM). Vergütet wird mit ihr die Erfassung, Speicherung und Übermittlung von Daten bei Endoprothesen an Hüft- und Kniegelenken an die Register- und Vertrauensstelle sowie die Patienteninformation. Die Bewertung steigt zum 1. Januar 2026 von 78 Punkte (9,94 Euro) auf 127 Punkte (16,18 Euro).

Die Anpassung berücksichtigt den finanziellen Aufwand für die Praxissoftware und den personellen Aufwand im Zusammenhang mit der softwaregestützten Datenübermittlung. Ab der 7. Leistung im Quartal beträgt die Bewertung der GOP 01966 nur noch 47 Punkte, da nach Kenntnis des BA ab dieser Grenze keine zusätzlichen Softwarekosten entstehen. Bis einschließlich der 6. Leistung im Quartal sind damit insgesamt rund 60 Euro je Quartal für die Softwarekosten vergütet.

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss und auf der Homepage der KBV:

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Versicherte ab 35 Jahren haben nach der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses einmalig den Anspruch, sich auf die Viruserkrankungen Hepatitis B und/oder Hepatitis C im Rahmen des sogenannten Check-ups (Gesundheitsuntersuchung) testen zu lassen. Ziel ist es, durch das Screening unentdeckte, weil zunächst symptomlos oder schleichend verlaufende Infektionen zu erkennen und frühzeitig zu behandeln, um teils gravierende Spätfolgen zu verhindern.

Zum 1. Januar 2026 hatte der BA eine Höherbewertung der Gebührenordnungsposition (GOP) 01966 zur Vergütung für Meldungen an das Implantateregister bei implantatbezogenen Eingriffen an Hüft- und Kniegelenken beschlossen. Ab der 7. Leistung im Quartal sinkt die Vergütung. Dieser Wert bezieht sich auf die Praxis, wie der BA nun klargestellt hat.

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss und auf der Homepage der KBV:

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Für die Hochfrequenzablation (HF-Ablation) des Endometriums mittels Netzelektrode bei Menorrhagie können Ärztinnen und Ärzte seit 1. April 2023 die GOP 31319 abrechnen.

Das Institut des Bewertungsausschusses sollte die Entwicklung des Marktes und der Preise in Bezug auf die Geräteausstattung sowie der Sachkosten überprüfen. Dabei hat sich gezeigt, dass die Kosten für das für die HF-Ablation benötigte Gerät nicht mehr in ausreichendem Maße bei der Bewertung berücksichtigt waren. Deshalb hat der BA die Vergütung rückwirkend zum 1. Januar 2026 erhöht.

Die Bewertung der GOP 31319 steigt von bisher 2.437 Punkten auf 2.705 Punkte. Die analoge GOP 36319, die für den belegärztlichen Eingriff gilt, wurde nicht angepasst, da das Krankenhaus die Gerätekosten über die Belegabteilungs-DRG abrechnet.

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Eine Anhebung der Strukturzuschläge um 14,5 Prozent ist für Personalkosten (EBM-Abschnitte 35.2.2 und 35.2.3) vorgesehen.

Die Anhebung der Bewertungen der Strukturzuschläge erfolgt rückwirkend zum 1. Januar 2026:

• GOP 35571: Anhebung von 159 auf 182 Punkte
• GOP 35572: Anhebung von 66 auf 75 Punkte
• GOP 35573: Anhebung von 81 auf 93 Punkte

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Für die digitale Gesundheitsanwendung „Kranus Mictera“ wurde zum 1. April 2026 eine Zusatzpauschale in den EBM aufgenommen.

GOP 01482 – Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der digitalen Gesundheitsanwendung (8,15 € / 64 Punkte)

• ausschließlich bei weiblichen Versicherten ab Vollendung des 18. Lebensjahres berechnungsfähig
• einmal im KHF berechnungsfähig

„Kranus Mictera“ wird zur Behandlung von Harninkontinenz bei Frauen (Belastungs-, Drang- und Mischinkontinenz) eingesetzt. Ein zwölfwöchiges personalisiertes Training aus Becken-bodenübungen, Blasentraining, Wissensvermittlung sowie Verhaltensänderungen sollen laut Hersteller die Lebensqualität verbessern. „Kranus Mictera“ wurde im Oktober 2025 dauer-haft in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen.

Außerdem: Keine gesonderte Leistung für „Mindable: Soziale Phobie“

Darüber hinaus haben KBV und GKV-Spitzenverband eine Entscheidung zur DiGA „Mindable: Soziale Phobie“ getroffen. Sie wurde im Dezember 2025 nach erfolgreicher Erprobung dauerhaft in das DiGA-Verzeichnis aufgenommen und richtet sich an Patienten mit Symp-tomen einer sozialen Phobie. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat für diese DiGA keine erforderlichen ärztlichen Tätigkeiten bestimmt, sodass in den Gremien des BA keine gesonderte Leistung in den EBM aufgenommen wurde. Die Versorgung erfolgt somit als Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung. Die ärzt-lichen Tätigkeiten in diesem Zusammenhang sind Bestandteil der berechnungsfähigen GOP des EBM. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung (gemäß § 87 Abs. 5c Satz 4 SGB V).

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss und auf der Homepage der KBV:

www.kbv.de/984706

https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Die Zusatzpauschalen GOP 13620 und 13622 für die ärztliche Betreuung bei einer ambulanten LDL-Apherese nach der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses sind aufgrund der unterschiedlichen Indikationen nicht gleichzeitig durchführbar und berechnungsfähig.

Um das klarzustellen, wurde mit dem vorliegenden Beschluss mit Wirkung zum 1. April 2026 ein Abrechnungsausschluss zwischen den beiden GOP in Bezug auf die Behandlungswoche aufgenommen. Zur Definition der Behandlungswoche im Sinne der GOP 13620 und 13622 wurde zudem eine neue siebte Bestimmung zum Abschnitt 13.3.6 EBM (GOP der Nephrologie und Dialyse) aufgenommen.

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss und auf der Homepage der KBV:

www.kbv.de/984706

https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html

Der Bewertungsausschuss (BA) hat die Aufnahme der Fachpsychotherapeuten für Neuropsychologische Psychotherapie in den EBM sowie für die Berufsgruppe der Fachpsychotherapeuten weitere Anpassungen im EBM zum 1. April 2026 beschlossen.

Demnach werden die Fachpsychotherapeuten für Erwachsene, für Kinder und Jugendliche sowie für Neuropsychologische Psychotherapie in die erste Bestimmung zum Abschnitt 30.8 EBM (Soziotherapie), in die dritte Bestimmung zum Abschnitt 37.7 EBM (Berechnung des Konsils und der Fallkonferenzen Außerklinische Intensivpflege) und in den fakultativen Leistungsinhalt der Gebührenordnungsposition (GOP) 37806 (Pauschale für die Versorgung von Patienten gemäß § 2 LongCOV-RL durch einen oder mehrere, an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende(n) Arzt/Ärzte nach § 3 Abs. 4 LongCOV-RL) aufgenommen.

Durch Aufnahme in die Präambel des Kapitels 23 EBM (Psychotherapie) können die Fachpsychotherapeuten für Neuropsychologische Psychotherapie die Grundpauschalen 23210 bis 23212 mit den entsprechenden Zuschlägen abrechnen. Die Grundpauschalen werden gemäß Protokollnotiz bundeseinheitlich durch die Kassenärztliche Vereinigung gekennzeichnet, damit das Institut des Bewertungsausschusses die Mengenentwicklung dieser Leistungen evaluieren kann.

Auch bestimmte Leistungen aus den arztgruppenübergreifenden allgemeinen und speziellen Bereichen des EBM sind für die Fachpsychotherapeuten für Neuropsychologische Psychotherapie berechnungsfähig, beispielsweise die GOP des Abschnitts 30.11 (Neuropsychologische Psychotherapie).

Zusätzlich werden die Fachpsychotherapeuten für Neuropsychologische Psychotherapie in den fakultativen Leistungsinhalt der GOP 30984 (Weiterführendes geriatrisches Assessment) und in die Nummer 1 der Präambel 40.1 EBM (Kostenpauschalen für Krankheitsberichte) aufgenommen.

Weitere Informationen finden Sie unter folgenden Links:

https://www.kbv.de/praxis/tools-und-services/praxisnachrichten/2026/02-26/fachpsychotherapeuten-fuer-neuropsychologische-psychotherapie-in-den-ebm-aufgenommen

Der Bewertungsausschuss (BA) hat die Vergütung ärztlicher Leistungen für die Arzneimittel Lecanemab (Leqembi®) und Inavolisib (Itovebi®) geregelt. Die Änderungen im EBM treten zum 1. April in Kraft.

Lecanemab (Beschluss-Teil A bis D)

Lecanemab ist ein monoklonaler Antikörper zur Behandlung von Erwachsenen mit klinisch diagnostizierter leichter kognitiver Störung und leichter Demenz aufgrund der Alzheimer-Krankheit, bei denen eine Amyloid-Beta-Pathologie nachgewiesen wurde und die Apolipoprotein E ε4 (ApoE ε4)-Nichtträger oder heterozygote ApoE ε4-Träger sind. Lecanemab wird 14-tägig als intravenöse Infusion über 60 Minuten angewendet, bei Erstgabe ist eine 2,5-stündige Nachbetreuung erforderlich. Die Fachinformation sieht vor der Gabe die Feststellung der Amyloid-Beta-Pathologie durch Liquordiagnostik und die Testung auf ApoE

ε4-Homozygotie vor. Zur Therapiekontrolle sind regelmäßige MRT-Untersuchungen des Gehirns erforderlich.

Neue GOP 11602 für Genotypisierung von ApoE

Für die Bestimmung des ApoE-Genotyps vor der Gabe von Lecanemab bei gesicherter früher Alzheimer-Krankheit mit nachgewiesener Amyloid-Beta-Pathologie wird eine neue Gebührenordnungsposition (GOP) 11602 in den EBM aufgenommen (Bewertung: 422 Punkte). Die Finanzierung erfolgt zunächst außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV).

Kennzeichnung bestehender GOP für extrabudgetäre Vergütung

Für die Indikationsstellung und Therapie mit Lecanemab waren – mit Ausnahme der neuen GOP 11602 – bislang schon alle gemäß Fachinformation zwingend erforderlichen Leistungen im EBM enthalten. Für die nachfolgenden Leistungen werden nun jeweils zwei weitere Anmerkungen aufgenommen:

› GOP 01510 bis 01512 (Zusatzpauschale für Beobachtung und Betreuung),

› GOP 02101 (Infusion, Dauer mindestens 60 Minuten),

› GOP 02342 (Lumbalpunktion) und

› GOP 34410 (MRT-Untersuchung des Neurocraniums).

Die Anmerkungen setzen die Vorgaben der Arzneimittel-Richtlinie des G-BA um, denen zufolge die Einleitung und Überwachung der Therapie mit Lecanemab ausschließlich durch Fachärzte für Neurologie oder Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie erfolgen dürfen (vgl. Nr. 10a Anlage III). Des Weiteren ist eine Kennzeichnung dieser GOP vorgesehen (jeweils Buchstabe A), da sie zunächst außerhalb der MGV vergütet werden sollen.

Die GOP 32406 bis 32409 für die Bestimmung von Amyloiden und Tau-Proteinen werden aus der „Ähnlichen Untersuchung“ nach der GOP 32405 in spezifische GOP überführt. Im Zusammenhang mit der Indikationsstellung von Lecanemab sind die neuen GOP 32407 bis 32409 berechnungsfähig und durch die Angabe einer bundeseinheitlichen Zusatzkennzeichnung (Buchstabe A) zu kennzeichnen. Die Finanzierung auch dieser Leistungen erfolgt zunächst außerhalb der MGV.

Inavolisib (Beschluss-Teil E)

Bei Inavolisib (Itovebi®) handelt es sich um ein Medikament zur Behandlung eines lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinoms mit nachgewiesener/n aktivierender/n PIK3CA-Mutation(en) bei Erwachsenen.

Neue GOP 19468 für Analyse weiterer aktivierender PIK3CA-Mutationen

Vor der Anwendung von Inavolisib sind neben den Exonen 7, 9 und 20 (GOP 19467) zusätzlich auch die Exone 1, 2 und 4 des PIK3CA-Gens im Hinblick auf aktivierende PIK3CA-Mutationen zu analysieren. Hierfür wird die GOP 19468 (Bewertung: 2.034 Punkte) als Zuschlag zur bestehenden GOP 19467 in den EBM-Abschnitt 19.4.4 aufgenommen.

Für die Anwendung von Inavolisib wurde die für eine Therapie infrage kommende Patientenpopulation in der Leistungslegende der GOP 19467 entsprechend angepasst. Die Finanzierung der GOP 19468 erfolgt ebenfalls zunächst außerhalb der MGV.

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss und auf der Homepage der KBV:

www.kbv.de/984706

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Die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen wird zum 1. April 2026 um 4,5 Prozent abgesenkt. Das hat der Erweiterte Bewertungsausschuss am Mittwoch beschlossen, nachdem die Verhandlungen zwischen KBV und GKV-Spitzenverband gescheitert waren. Die KBV kritisiert die Entscheidung und sieht darin eine Benachteiligung für Psychothera-peuten sowie negative Folgen für Patienten.

Die Absenkung betrifft fast alle Leistungen, die Psychotherapeutinnen und Psychothera-peuten durchführen und abrechnen (EBM-Abschnitt 35.2.1.) – die antrags- und genehmi-gungspflichtige Psychotherapie ebenso wie beispielsweise die Psychotherapeutische Sprechstunde und die Akutbehandlung.

Die Bewertung einer Therapiestunde ändert sich damit von 941 auf 899 Punkte.

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss und auf der Homepage der KBV:

www.kbv.de/984706

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Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte am 18. Juni 2025 eine Änderung der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (KFE-RL) bezüglich der Einführung der Lungenkrebs-früherkennung mittels Niedrigdosis-Computertomographie bei Rauchern beschlossen.

Mit Wirkung zum 1. April 2026 werden folgende Gebührenordnungspositionen (GOP) in den EBM aufgenommen:

GOP 01871 –  Niedrigdosis-Computertomographie zur Früherkennung von Lungenkrebs gemäß Abschnitt D. III. der Krebsfrüherkennungsrichtlinie (746 Punkte)

• einmal im Krankheitsfall
• Bei unauffälligem Befund erst nach 12 Monaten erneut berechnungsfähig

01872 – Niedrigdosis-Computertomographie zur Befundkontrolle im Rahmen der Früherkennung von Lungenkrebs gemäß Abschnitt D. III. der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (586 Punkte)

• einmal im Behandlungsfall
• Nur abrechnungsfähig, wenn gemäß GOP 01871 der Kontrollintervall von weniger als 12 Monate festgelegt wurde, da der Befund kontroll- oder abklärungsbedürftig ist

01875 – Erstellung eines Berichts gemäß Abschnitt D. III. der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (39 Punkte)

• einmal im Krankheitsfall

01876 – Erstberatung zur Früherkennung von Lungenkrebs gemäß Abschnitt D. III. der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (87 Punkte)

• je vollendete 5 Minuten berechnungsfähig, höchstens 3-mal in der Sitzung
• einmalig je Versicherter berechnungsfähig
• Nur bei Versicherten zwischen 50 und 75 Jahren berechnungsfähig gemäß § 38 der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie

01878 – Veranlassung der konsiliarischen Zweitbefundung der Niedrigdosis-Computertomographie zur Früherkennung von Lungenkrebs gemäß Abschnitt D. III. der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (94 Punkte)

• höchstens 3-mal im Krankheitsfall
• im Zusammenhang mit der GOP 01871 nur einmal im KHF berechnungsfähig
• im Zusammenhang mit der GOP 01872 nur zweimal im KHF berechnungsfähig

01879 – Konsiliarische Zweitbefundung der Niedrigdosis-Computertomographie zur Früherkennung von Lungenkrebs gemäß Abschitt D. III. der Krebsfrüherkennungsrichtlinie (389 Punkte)

• je Konsiliarauftrag

01880 – Beratung des Versicherten bei abklärungsbedürftigem Befund im Rahmen der Früherkennung von Lungenkrebs gemäß Abschnitt D. III. der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (82 Punkte)

• einmal im Behandlungsfall
• Auch bei telefonischer Beratung und in einer Videosprechstunde berechnungsfähig
• Maximal 14 Tage nach Durchführung der GOP 01871 oder 01872 berechnungsfähig

01881 – Teilnahme an einer Konsensuskonferenz im Rahmen der Früherkennung von Lungenkrebs gemäß Abschnitt D. III. der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (109 Punkte)

• Auch als Videofallbesprechung berechnungsfähig

Die Vergütung der Leistungen zur Früherkennung von Lungenkrebs nach den GOP 01871, 01875 und 01876 erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen. Die Vergütung der GOP 01872, 01878 bis 01881 erfolgt zunächst außerhalb der MGV. Bis Ende März 2031 prüft der BA, ob die Leistungen in die MGV empfohlen werden kann.

Die GOP 01875 und 01876 können nur von Fachärzten für Allgemeinmedizin, Fachärzten für Innere und Allgemeinmedizin und Fachärzten für Innere Medizin berechnet werden. Die Gebührenordnungspositionen 01871, 01872 und 01878 bis 01881 können nur von Fachärzten für Radiologie berechnet werden.

Die genannten Ziffern sind nur dann berechnungsfähig, wenn alle in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen und in der Lungenkrebs-Früherkennungs-Verordnung aufgeführten Voraussetzungen erfüllt sind und – mit Ausnahme der Gebührenordnungspositionen 01875 und 01876 – eine Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V für die Berechnung der jeweiligen Gebührenordnungspositionen vorliegt.

Zu den Anpassungen der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen zur Strahlendiagnostik und -therapie wir dder Fachbereich gesondert informieren.

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss und auf der Homepage der KBV:

www.kbv.de/984706

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Zum 01. April 2026 wird das erweiterte Neugeborenen-Screening im Abschnitt 17.1 angepasst. Hintergrund ist die Erweiterung des Screenings um vier Zielerkrankungen, die Früherkennung eines Vitamin-B12-Mangels, Homocystinurie, Propionazidämie und Methylmalonazidurie. Aufgrund des erhöhten Untersuchungsaufwands wird die Bewertung der entsprechenden Laborleistung (GOP 01724) um 43 Punkte angehoben.

Zudem wird die Leistung zur quantitativen Bestimmung einer in-vitro Interferon-gamma-Freisetzung (GOP 32670) an den aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik angepasst. Als Alternative zur Bestimmung der Freisetzung von Interferon-gamma mittels IGRA-Tests (z. B. QuantiFERON) kann die Freisetzung von IP-10 (Interferon-gamma-induziertes Protein 10) quantitativ bestimmt werden. Insbesondere bei Kindern oder immungeschwächten Patienten zeigt die Bestimmung der Freisetzung von IP-10 eine höhere Sensitivität. Eine Anpassung der Vergütung ist nicht erforderlich.

Darüber hinaus wird für die GOP 01437 und 01698 ein gegenseitiger Abrechnungsausschluss im Behandlungsfall ergänzt.

Weitere Informationen finden Sie im Beschluss und auf der Homepage der KBV:

www.kbv.de/984706

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Der Bewertungsausschuss hat zum 01. Juli 2026 eine neue hausärztliche Versorgungspauschale für chronisch kranke Patientinnen und Patienten beschlossen. Darauf haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV Spitzenverband verständigt.

Bei der Versorgungspauschale handelt es sich um die GOP 03100, die ausschließlich von den Fachgruppen des hausärztlichen Kapitels 03 abzurechnen ist.

Die Versorgungpauschale enthält denselben Leistungsinhalt wie die Versichertenpauschale (GOP 03000), die Chronikerpauschale (GOP 03220) und der Zuschlag für den Medikationsplan (GOP 03222).

Der Unterschied ist, dass sie die Behandlung für zwei Quartale umfasst (Halbjahrespauschale).

Die Gebührenordnungsposition 03100 ist für die Behandlung und Betreuung von Patienten zu berechnen, die im Quartal der Berechnung folgende Kriterien erfüllen:

• ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr
• bei Vorliegen einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung für die eine kontinuierliche Arzneimitteltherapie mit einem zu Lasten der Krankenkassen verschriebenen erkrankungsspezifischen Arzneimittel erfolgt.
• bei Vorliegen einer der im Folgenenden genannten gesicherten Diagnosen gemäß ICD-10 GM zu berechnen:
• Hypothyreose oder Autoimmunthyreoiditis: E03.0, E03.1, E03.4, E03.8, E03.9, E06.3
• Störungen des Lipoproteinstoffwechsels oder sonstige Lipidämien: E78.0, E78.2, E78.4, E78.5, E78.6, E78.8-, E78.9
• Essentielle (primäre) Hypertonie ohne Vorliegen einer hypertensiven Krise: I10.0(0), I10.9(0)
• Idiopathische Gicht: M10.0-.

Die GOP 03100 ist nicht abrechnungsfähig, wenn Patienten dauerhaft mehr als ein leitliniengerechtes, verschreibungspflichtiges Medikament erhalten. Eine Ausnahme gilt bei zwei Wirkstoffen, wenn diese auch als entsprechendes Kombinationspräparat verfügbar sind.

Die Pauschale kann abgerechnet werden, wenn innerhalb der letzten vier Quartale (inklusive des aktuellen) folgende Bedingungen erfüllt sind:

• Diagnose: Dieselbe gesicherte chronische Erkrankung, die eine kontinuierliche medikamentöse Versorgung erfordert.
• Kontakte: Mindestens drei Quartale mit Arzt-Patienten-Kontakt in derselben Praxis.
• Präsenz: Mindestens zwei dieser Kontakte müssen persönlich sein (einer davon darf per Videosprechstunde erfolgen)
• Ausschluss: Besteht mehr als eine lebensverändernde chronische Erkrankung, ist die 03100 nicht berechnungsfähig.

Die Versorgungspauschale (GOP 03100) ist analog zur Versichertenpauschale nach dem Alter differenziert und für die zwei folgenden Altersgruppen vorgesehen:

• GOP 03103 – Versorgungspauschale für Patienten im Alter von 18-54 Jahren:  45,36 Euro (365 Punkte)
• GOP 03104 – Versorgungspauschale für Patienten im Alter von 55-75 Jahren: 51,34 Euro (403 Punkte)

Diese sind im Quartal nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnungsfähig. Bei zweimaliger Berechnung im Krankheitsfall muss mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt im Krankheitsfall stattgefunden haben.

Leistungen der hausärztlichen geriatrischen Versorgung (Abschnitt 3.2.4), palliativmedizinischen Versorgung (Abschnitt 3.2.5) sowie aus Kapitel 37 (Kooperations- und Koordinations-leistungen Pflegeheim, palliativmedizinische Versorgung, Patienten mit psychiatrischen und psychotherapeutischen Betreuungsbedarf, Außerklinische Intensivpflege, Long-COVID) bleiben neben der Versorgungspauschale im Behandlungsfall und im Folgequartal berechnungsfähig, da sich der Gesundheitszustand des Patienten im Laufe des Halbjahres verändern kann. Die Versichertenpauschale kann wie bisher durch andere Vertragsarztpraxen im selben und/oder Folgequartal ohne Abschläge berechnet werden, z. B. im Vertretungsfall.

Achtung: Die Chronikerpauschalen nach der GOP 03220/03221 können im Laufe desselben Quartals und im Folgequartal nicht durch andere Hausärzte berechnet werden, wenn eine andere Vertragsarztpraxis bereits die Versorgungspauschale berechnet hat.

Vorhaltepauschale bei Patienten mit Versorgungspauschale: GOP 03043 bis 03045

Für Patienten, bei denen der Hausarzt eine Versorgungspauschale berechnet, werden die drei GOP 03043 bis 03045 eingeführt. Sie wurden unter Berücksichtigung der seit 1. Januar 2026 geltenden neuen Vergütungssystematik der Vorhaltepauschale (GOP 03040 sowie Zuschlags-GOP 03041 und 03042) für den Zeitraum der Versorgungspauschale, d. h. für zwei Quartale, ausgestaltet. Das bedeutet:

GOP 03043 – Zuschlag zur Versorgungspauschale

• einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall, 179 Punkte

Abhängig von der Größe der Praxis erfolgt ein Bewertungsauf- oder abschlag:

• bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt: Abschlag von 18 Punkten
• bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Vollzeit tätigem Hausarzt: Aufschlag von 13 Punkten

Die Abschlagsregelung (40 Prozent) für Hausarztpraxen, die weniger als 10 Schutzimpfungen (Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA) im Quartal durchführen gilt auch für die GOP 03043.

Ausnahmeregelung: Von der Abschlagsregelung ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (Definition analog der Ausnahmeregelung bei der GOP 03040)

Gestaffelter Zuschlag zur Vorhaltepauschale:

• GOP 03044 bei Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien: 14 Punkte
• GOP 03045 bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien: 42 Punkte.

Ausnahmeregelung: Für diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen (bei mehr als 20 % der Patienten – Definition analog der Ausnahmeregelung bei der GOP 03040 bzw. 03043) ist die GOP 03044 ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien berechnungsfähig. Die Berechnung der GOP 03045 ist für diese Praxen bei Erfüllung der Mindestanzahl von acht Kriterien gemäß der Leistungslegendierung möglich. Die Zuschläge für diese Praxen sind durch die KV bundeseinheitlich mit dem Buchstabensuffix „S“ zu kennzeichnen.

Erneute Abrechnung (Folgequartale)

Eine erneute Abrechnung ist unter Berücksichtigung der Anmerkungen möglich, wenn:

Zwischen der letzten und der aktuellen Abrechnung mehr als ein, aber nicht mehr als drei Quartale ohne persönlichen Kontakt liegen. Werden diese Zeiträume überschritten, müssen die Voraussetzungen für die Erstberechnung erneut vollständig erfüllt sein.

Für Patienten, die dennoch eine intensivere Betreuung benötigen, besteht die Möglichkeit, einen Zuschlag (GOP 03110) zu berechnen, wenn im Folgequartal erneut ein Arzt-Patienten-Kontakt oder eine Videosprechstunde erfolgt. Dieser Zuschlag kann für maximal acht Prozent der Behandlungsfälle angesetzt werden (bei einem Ergebnis keiner ganzzahligen Fallzahl wird kaufmännisch gerundet).

Der Zuschlag (GOP 03110) im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale für Patienten mit intensivem Betreuungsbedarf ist analog zur Versorgungspauschale nach dem Alter differenziert.

• GOP 03113 – Zuschlag ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr:      19,37 Euro (152 Punkte)
• GOP 03114 – Zuschlag ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr:      22,04 Euro (173 Punkte)

Diese sind einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig, höchstens zweimal im Krankheitsfall.

Für Patienten, bei denen im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale aufgrund des intensiven Betreuungsbedarfs die GOP 03110 berechnet wird, werden die GOP 03046 bis 03048 als Zuschläge aufgenommen:

• GOP 03046 als Zuschlag zur GOP 03110 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03043: 77 Punkte
• GOP 03047 als Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03044: 6 Punkte
• GOP 03048 als Zuschlag zur GOP 03046 im Folgequartal der Berechnung der GOP 03045: 18 Punkte

Analoge Regelungen für Zu- oder Abschläge, die sich auf die GOP 03043 beziehen, wurden für die GOP 03046 nicht vereinbart (Mindestanzahl Impfungen, Praxisgröße, Videosprechstunde).

Die Vorhaltepauschale und alle Zuschläge werden wie bisher durch die Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt.

Für die Dokumentation und Berücksichtigung von Behandlungsfällen im Folgequartal der Berechnung der GOP 03100 wird die GOP 88230 aufgenommen. Diese gilt als Kennzeichnung zur Fallzählung. Diese muss von der jeweiligen Arztpraxis gesetzt werden, sollte der Patient die Praxis aufsuchen und sonst keine Leistungen abgerechnet werden können.

Findet im Quartal der Kontakt ausschließlich in der Videosprechstunde statt, ist der Behandlungsfall mittels der GOP 88220 zu kennzeichnen. Zusätzlich ist die GOP 01450 (Technikzuschlag) bei allen Videosprechstunden / Kontakten im Rahmen der Videosprechstunde beziehungsweise Videofallkonferenzen anzugeben.