Für Personen, die im Ausland gesetzlich krankenversichert sind, gelten besondere Regelungen für die vertragsärztliche Versorgung. Grund sind die EU-Verordnung zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit sowie bilaterale Abkommen mit einzelnen Staaten. Wissenswertes zur Versorgung der genannten Patientengruppen entnehmen Sie der KBV PraxisInfoSpezial im Ausland Krankenversicherte (PDF).
Grundsätzliche Hinweise:
- Entscheidend ist stets das Herkunftsland, in dem die Person krankenversichert ist, auch wenn die Person gegebenenfalls aus einem anderen Land einreist.
- Bei Personen aus Ländern, die in der u. a. Tabelle nicht genannt sind, werden die Leistungen grundsätzlich privat abgerechnet.
| EU-Länder, EWR, Schweiz, Vereinigtes Königreich (UK) | Länder mit bilateralem Abkommen | |
| Länder | Belgien, Bulgarien, Dänemark, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Irland, Island, Italien, Kroatien, Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweden, Schweiz, Slowakei, Slowenien, Spanien, Tschechische Republik, Ungarn, Vereinigtes Königreich Großbritannien, Nordirland | Bosnien und Herzegowina, Nord Mazedonien, Montenegro, Serbien, Tunesien, Türkei |
| Rechtsgrundlage | EU-Verordnung zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit | bilaterales Abkommen der Bundesrepublik mit dem jeweiligen Land |
| Anspruchsnachweise und Aufbewahrungsfrist | Medizinische Behandlung, die akut notwendig ist: Gültige EHIC/GHIC/PEB plus Patientenerklärung (PDF) ausfüllen lassen Die o. a. Unterlagen sind unverzüglich nach der Behandlung an die aushelfende deutsche Krankenkasse zu übermitteln Aufbewahrungsfrist: 2 Jahre (Kopie EHIC/GHIC/PEB plus Kopie Patientenerklärung in Praxis) oder nationaler Anspruchsnachweis Aufbewahrungsfrist: 2 Jahre, Originalnachweis bleibt in der Praxis Geplante Behandlung: nationaler Anspruchsnachweis Aufbewahrungsfrist: 2 Jahre, Originalnachweis bleibt in der Praxis | nationaler Anspruchsnachweis Aufbewahrungsfrist: 2 Jahre, Originalnachweis bleibt in der Praxis |
| Anlage PVS-System | gewählte aushelfende deutsche Krankenkasse (Name und IK-Kennzeichen) als Versichertenart 1 (versicherungspflichtig) besondere Personengruppe Ziffer 07 für die Kennzeichnung als Behandlungsfall im Rahmen zwischenstaatlicher Versorgung | gewählte aushelfende deutsche Krankenkasse (Name und IK-Kennzeichen) als Versichertenart 1 (versicherungspflichtig) besondere Personengruppe Ziffer 07 für die Kennzeichnung als Behandlungsfall im Rahmen zwischenstaatlicher Versorgung |
Weitere Informationen zur europäischen Krankenversichertenkarte sowie eine Checkliste zur Abrechnung (PDF) von Patienten, die im Ausland krankenversichert sind, finden Sie unter Links und Verweise.
FAQs – Die häufigsten Fragen auf einen Blick
Vorgehensweise bei EU-Länder, EWR, Schweiz, Vereinigtes Königreich (UK)
Diese Personen können aus zwei Gründen vertragsärztliche Leistungen in Anspruch nehmen:
1. Medizinische Behandlung, die akut notwendig ist und nicht bis zur Rückreise ins Heimatland aufgeschoben werden kann.
Die Person hat Anspruch auf alle Sachleistungen, die sich unter Berücksichtigung der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen, damit die Person nicht vorzeitig in den zuständigen Mitgliedstaat zurückkehren muss, um die erforderlichen medizinischen Leistungen dort zu erhalten.
1.1 Vorlage folgender Anspruchsnachweise:
- EHIC – Europäische Krankenversichertenkarte
- GHIC – Global Health Insurance Card
- PEB – Provisorische Ersatzbescheinigung
- Nationaler Anspruchsnachweis (ausgestellt von der aushelfenden deutschen Krankenkasse)
Besonderheit bei Vorlage eines nationalen Anspruchsnachweises bei einer akut medizinischen Behandlung:
Bei Personen aus EU, EWR, Schweiz und UK kreuzt die aushelfende Krankenkasse auf dem Nationalen Anspruchsnachweis das Feld „Anspruch auf medizinisch notwendige Sachleistungen unter Berücksichtigung der Aufenthaltsdauer (entspricht EHIC/GHIC/PEB)“ an, um eine gleichwertige Versorgung wie bei Vorlage einer EHIC/GHIC/PEB abzubilden. Die Praxis muss den Nationalen Anspruchsnachweis nicht an die aushelfende deutsche Krankenkasse übermitteln, da dort die erforderlichen Informationen vor Ausstellung des Nationalen Anspruchsnachweises vorgelegt wurden. Dieser verbleibt als Original in der Praxis beziehungsweise im fahrenden Bereitschaftsdienst beim Arzt oder der Ärztin (Aufbewahrungsfrist: 2 Jahre).
1.2 Wahl einer deutschen Krankenkasse
Die ausländische Person muss eine aushelfende Krankenkasse am deutschen Aufenthaltsort wählen. Ist dieser Ort (z. B. bei Durchreise) nicht eindeutig feststellbar, ist eine Krankenkasse am Praxissitz zu wählen. Die Person ist für die gesamte Dauer der Behandlung und gegebenenfalls Folgebehandlungen an diese Krankenkassenwahl gebunden.
1.3 Patientenerklärung
- Die Praxis wählt im Praxisverwaltungssystem die „Patientenerklärung europäische Krankenversicherung (PDF)“ und druckt diese aus. Die Patientenerklärung liegt in zahlreichen Fremdsprachen vor.
- Die ausländische Person füllt die Patientenerklärung vollständig aus und unterschreibt. Es ist einzutragen, wie lange sich die ausländische Person voraussichtlich in Deutschland aufhält.
- Die Praxis prüft die Identität anhand des vorgelegten offiziellen Ausweisdokumentes.
- Der Name der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes wird eingetragen, der Arzt oder die Ärztin bestätigt die Identitätsprüfung auf der Patientenerklärung mit Stempel und Unterschrift.
- Die Praxis übermittelt der von der ausländischen Person gewählten deutschen Krankenkasse unverzüglich (nicht erst mit der Quartalsabrechnung) eine Kopie der EHIC/GHIC/PEB sowie die Original-Patientenerklärung.
- In der Praxis verbleibt eine Zweitkopie der EHIC/GHIC/PEB sowie die Kopie der Patientenerklärung (Aufbewahrungsfrist: 2 Jahre).
Hinweis:
Nach Ablauf der benannten Aufenthaltsdauer oder bei erneuter Behandlung nach mehr als drei Monaten ist die Patientenerklärung erneut auszufüllen und zusammen mit der Kopie der EHIC/GHIC/PEB an die aushelfende deutsche Krankenkasse zu übermitteln. Wir gehen davon aus, dass die drei Monate ab dem Behandlungstag zu rechnen sind. Wir empfehlen jedoch, da der Wortlaut nicht ganz eindeutig ist, zur Sicherheit (im Hinblick auf etwaige Regresse) eine quartalsweise Dokumentation.
1.4 Angaben im PVS-System
- gewählte aushelfende deutsche Krankenkasse (Name und Institutionskennzeichen)
- als Versichertenart 1 (versicherungspflichtig)
- als besondere Personengruppe Ziffer 07 für die Kennzeichnung als Behandlungsfall im Rahmen zwischenstaatlicher Versorgung
1.5 Leistungen
Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung
Praxen verwenden die üblichen vertragsärztlichen Formulare. Für Arzneimittelverordnungen nutzen sie das Papierrezept (Muster 16) – das eRezept kommt für den Personenkreis nicht in Betracht. Verordnungen können direkt zulasten der aushelfenden deutschen Krankenkasse eingelöst werden.
Überweisung
Praxen verwenden hierfür den Überweisungsschein (Muster 6)
Hinweis: Personen mit einem Nationalen Anspruchsnachweis sind darauf hinzuweisen, dass sie den Überweisungsschein zuerst der deutschen Krankenkasse vorlegen müssen.
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU-Bescheinigung) wird als Papierausdruck erzeugt und die ausländische Person erhält alle drei Ausfertigungen. Im Adressfeld gibt die Praxis bei „Krankenkasse bzw. Kostenträger“ die von der Person gewählte deutsche Krankenkasse an; es erfolgt keine elektronische Übermittlung der Daten von der Praxis an die Krankenkasse.
Abrechnung
Ärztinnen und Ärzte rechnen ihre Leistungen bei vorgelegtem Anspruchsnachweis über ihre Kassenärztliche Vereinigung ab.
Hinweis:
Fehlt der Anspruchsnachweis, informiert die Praxis die Person darüber, dass sie eine Privatabrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erhält und die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln nur auf Privatrezept erfolgen kann.
Reicht die Person spätestens zum Quartalsende eine provisorische Ersatzbescheinigung (mit Identitätsnachweis zum Datenabgleich) nach, erhält sie das Honorar erstattet. Die Praxis rechnet die Leistungen dann über ihre Kassenärztliche Vereinigung ab. Die EHIC oder die GHIC sind von der Praxis nur zu akzeptieren, wenn Sie am Behandlungstag selbst oder am folgenden Arbeitstag nachgereicht werden.
1.6 Fahrender Bereitschaftsdienst
Es ist ratsam, eine Fassung der Patientenerklärung im ärztlichen Einsatzkoffer mitzuführen – beispielsweise die Version Deutsch/Englisch. Wenn es nicht möglich ist, dass Original der EHIC, GHIC oder PEB im fahrenden Bereitschaftsdienst zu kopieren, gibt es zwei Möglichkeiten:
- Der Arzt oder die Ärztin erfasst formlos händisch die Daten, die auf der EHIC, GHIC oder PEB stehen, dazu die entsprechenden Ordnungsnummern 3. bis 9. und die Feldbezeichnung sowie das Herkunftsland – bei einer PEB auch die Gültigkeitsdauer und das Ausgabedatum.
- Der Arzt oder die Ärztin verwendet das Formular „Dokumentation des Behandlungsanspruchs von im Ausland Versicherten“, das über die Kassenärztliche Vereinigung bereitgestellt wird
2. Medizinische Behandlung mit vorheriger Genehmigung der Krankenkasse im Heimatland
Für die geplante Behandlung einer Erkrankung in Deutschland muss die Person grundsätzlich vor ihrer Einreise eine Genehmigung des zuständigen Kostenträgers im Herkunftsland einholen (Formular PD S2). Diese Genehmigung tauscht sie bei einer selbst gewählten deutschen Krankenkasse am Aufenthaltsort in einen Nationalen Anspruchsnachweis um, den sie dann in der Praxis vorlegt. Der Leistungsumfang kann auf dem Nationalen Anspruchsnachweis eingeschränkt sein, beispielsweise
- auf eine bestimmte Erkrankung oder
- auf einen bestimmten Arzt / eine bestimmte Praxis. Der vertragsärztliche Leistungsumfang richtet sich nach den Vorgaben, die der ausländische zuständige Krankenversicherungsträger bei seiner Genehmigung zur Behandlung in Deutschland festgelegt hat. Diese Vorgaben werden von der gewählten aushelfenden deutschen Krankenkasse bei der Ausstellung des Nationalen Anspruchsnachweises berücksichtigt und auf diesem vermerkt.
Vorgehensweise bei Ländern mit Bilateralem Abkommen
Bilaterale Abkommen über soziale Sicherheit bestehen aktuell zwischen Deutschland sowie Bosnien und Herzegowina, Nordmazedonien, Montenegro, Serbien, Tunesien und der Türkei. Durch diese Abkommen können Bürgerinnen und Bürger dieser Länder vertragsärztliche Leistungen in Anspruch nehmen. Ihren Anspruch weisen sie über den Nationalen Anspruchsnachweis nach
Anspruch:
Nur in diesen Fällen besteht Anspruch auf vertragsärztliche Leistungen:
1. Akut medizinisch notwendiger Behandlung: Bei Verschlimmerung einer bereits bestehenden Erkrankung oder bei ungeplanter Behandlung einer akut aufgetretenen Erkrankung (nachfolgend: Ablauf bei akut medizinisch notwendiger Behandlung)
1.1 Ablauf bei akut medizinisch notwendiger Behandlung
Der Anspruch ist auf dem Nationalen Anspruchsnachweis geregelt. Er gilt nur für sofort notwendige Sachleistungen und bei Beschwerden, die bereits im Heimatstaat bestanden und sich akut verschlechtert haben. Auch nicht aufschiebbare Behandlungen von chronischen Erkrankungen oder im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft können zulässig sein. Der Behandlungsumfang wird auf dem Nationalen Anspruchsnachweis von der aushelfenden deutschen Krankenkasse festgelegt. Bei der Erbringung der vertragsärztlichen Leistungen ist ein strenger Maßstab anzulegen. Voraussetzung ist, dass der Gesundheitszustand der Person eine vertragsärztliche Behandlung sofort erforderlich macht. Leistungen, die bis zur Rückkehr in den Heimatstaat zurückgestellt werden können, dürfen nicht durchgeführt werden.
1.2 Wahl einer deutschen Krankenkasse
Die ausländische Person muss eine aushelfende Krankenkasse am deutschen Aufenthaltsort wählen. Ist dieser Ort (z. B. bei Durchreise) nicht eindeutig feststellbar, ist eine Krankenkasse am Praxissitz zu wählen. Die Person ist für die gesamte Dauer der Behandlung und gegebenenfalls Folgebehandlungen an diese Krankenkassenwahl gebunden.
1.3 Leistungen
Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung
Praxen verwenden die üblichen vertragsärztlichen Formulare. Für Arzneimittelverordnungen nutzen sie das Papierrezept (Muster 16) – das eRezept kommt für den Personenkreis nicht in Betracht. Heil- und Hilfsmittelverordnungen sowie weitere Verordnungen – mit Ausnahme von Arzneimittelrezepten – sind der aushelfenden deutschen Krankenkasse vorab zur Genehmigung vorzulegen. Überweisung Praxen verwenden hierfür den Überweisungsschein (Muster 6) und weisen die Person darauf hin, dass sie den Überweisungsschein zuerst der deutschen Krankenkasse vorlegen muss.
1.4 Arbeitsunfähigkeit
Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU-Bescheinigung) wird auf Papier ausgedruckt und die Person erhält alle drei Ausfertigungen – es erfolgt keine elektronische Übermittlung der Daten von der Praxis an die Krankenkasse. Im Adressfeld gibt die Praxis unter „Krankenkasse bzw. Kostenträger“ die von der Person gewählte deutsche aushelfende Krankenkasse an. Sie weist die Person darauf hin, dass diese die Bescheinigung der von ihr gewählten deutschen aushelfenden Krankenkasse unverzüglich – spätestens innerhalb von drei Arbeitstagen – vorlegen muss. So kann die Krankenkasse die Bescheinigung in eine AU-Mitteilung für den ausländischen zuständigen Krankenversicherungsträger umwandeln.
1.5 Abrechnung
Bei vorgelegtem Nationalen Anspruchsnachweis rechnen Ärztinnen und Ärzte ihre Leistungen über die Kassenärztliche Vereinigung ab. Fehlt der Anspruchsnachweis, erhält die Person eine Privatrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Bei nachträglicher Vorlage des Anspruchsnachweises ist eine Erstattung möglich.
2. Bei Einreise für eine geplante und vorab genehmigte Behandlung
Auch wenn jemand nach Deutschland reist, um eine bestehende Erkrankung behandeln zu lassen, wird der Versorgungsumfang im Nationalen Anspruchsnachweis begrenzt. Eine Patientenerklärung ist nicht erforderlich. Die Praxis muss den Nationalen Anspruchsnachweis auch nicht an die aushelfende deutsche Krankenkasse übermitteln, da dort die erforderlichen Informationen vor Ausstellung des Nationalen Anspruchsnachweises vorgelegt wurden.
Informationen zu Regressen und Widersprüchen
Bei der Behandlung von im Ausland krankenversicherten Patientinnen und Patienten kann es in Einzelfällen zu Prüfungen und Regressforderungen der Krankenkassen kommen.
In diesem Fall erhalten Sie von uns einen Bescheid zwecks Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGV V, welcher im Zusammenhang mit dem Honorarbescheid bei Ihnen eingeht.
Wie lassen sich Regressrisiken minimieren?
- Anspruchsnachweise vor Behandlungsbeginn prüfen (z. B. Gültigkeit derEHIC/GHIC/PEB am Behandlungstag)
- Patientenerklärung vollständig ausfüllen und unterschreiben lassen
- Unterlagen unverzüglich nach der Behandlung an die aushelfende deutsche Krankenkasse übermitteln (ggf. mit Übermittlungsnachweis/Eingangsbestätigung)
- Unterlagen sichtbar und vollständig kopieren (mindestens zwei Jahre aufbewahren)
- Korrekte Anlage im Praxisverwaltungssystem (KTAB 01/ BPG 7, VA 1)
Mir liegt ein Bescheid nach §106d SGB V vor, worauf muss ich achten?
Werden die Behandlungskosten eines im Ausland krankenversicherten Patienten von der aushelfenden deutschen Krankenkasse nicht übernommen, erhalten Sie darüber einen Bescheid zwecks Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V.
Für Sie besteht in diesem Fall die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Bescheid einzulegen.
Prüfen Sie bitte vorab, ob Ihnen folgende Unterlagen vorliegen und die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind:
- Kopie der am Behandlungstag gültigen EHIC/GHIC (Vorder- und Rückseite) oder der Provisorischen Ersatzbescheinigung
- Gültigkeitsdatum der EHIC/GHIC/PEB ist lesbar kopiert
- Die EHIC/GHIC/PEB war zum Zeitpunkt der Behandlung gültig
- Die Patientenerklärung liegt Ihnen vollständig ausgefüllt und unterschrieben vor
- Die Kopie der EHIC/GHIC/ Provisorischen Ersatzbescheinigung sowie die originale Patientenerklärung wurde unmittelbar nach Behandlung an die aushelfende deutsche Krankenkasse gesendet
- Von Vorteil ist auch, wenn Ihnen eine Eingangsbestätigung der Krankenkasse über den Erhalt der Unterlagen und/oder bereits eine Kostenzusage der Krankenkasse vorliegt
Was ist im Falle eines Widerspruchs gegen einen Bescheid im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nach §106d SGBV zu berücksichtigen?
Es ist grundsätzlich wichtig, dass Sie die Patientenerklärung sowie die Kopie der EHIC/GHIC/PEB/nationaler Anspruchsnachweis dem Widerspruch beifügen können. Ob ein Widerspruch positiv entschieden wird, liegt im Ermessen der Krankenkasse. Die Krankenkasse muss in das Widerspruchsverfahren zur Entscheidung eingebunden werden.
Wir empfehlen Ihnen daher, vorab Kontakt mit der ausgewählten deutschen Krankenkasse zwecks nachträglicher Kostenübernahme aufzunehmen.
Sofern Ihnen eine Mitteilung der Krankenkasse zwecks Übernahme der Behandlungskosten ggf. nicht innerhalb der Widerspruchsfrist vorliegt, können Sie (vorläufig) Widerspruch einlegen, um die Widerspruchsfrist zu wahren.
Welche Gründe können zu einem Regress seitens der Krankenkasse führen?
1. Nicht vorgelegte bzw. fehlende oder unvollständige Anspruchsnachweise zur Abrechnung
Der Krankenkasse liegt der nationale Anspruchsnachweis bzw. die ausgefüllte Patientenerklärung und Kopie der EHIC/GHIC/PEB nicht (vollständig) vor.
Verwendete Begründungen der Krankenkasse sind:
- unbegründeter Auftragsfall ohne Anspruch
- Anhand der übermittelten Patientenangaben ist trotz maschineller und manueller Suche keine Zuordnung zu einem Versicherten der Krankenkasse möglich. Die zuständige Krankenkasse ist unbekannt, so dass ein Erstattungsanspruch gem. § 105 SGB X entfällt.
- Der Fall wurde als Auftragsfall SVA abgerechnet, zu den übermittelten Daten liegt aber kein Auftragsfall vor.
- Auftragsfall SVA – kein Anspruch
- Gem. Versichertenstammdaten der Krankenkasse liegt für die Behandlung keine Zuständigkeit eines ausländischen Kostenträgers vor-SVA.
- Patient hat keinen Anspruch auf Abrechnung nach Sozialversicherungsabkommen
- nicht identifizierbar – SVA
- Der Fall wurde als Auftragsfall SVA abgerechnet, es besteht aber kein Anspruch.
2. Umbuchungsfälle – SVA zu GKV-Umbuchungen
In diesen Fällen nimmt die KVS eine Umbuchung automatisch für Sie vor, sodass Sie nicht tätig werden müssen.
Hier wurde oft eine falsche Versichertenkarte in Umlauf gebracht. Die versicherte Person ist kein Grenzgänger, sondern originäres Mitglied der Krankenkasse.
Ein BSG-Urteil (B 6 KA 14/22 R) besagt, dass die Krankenkasse für Behandlungsfälle, in denen Versicherte dem behandelnden Arzt eine Europäische Krankenversichertenkarte vorgelegt haben, tatsächlich aber keine Grenzgänger, sondern originäre Mitglieder der Kasse sind, keine Einzelleistungsvergütung (SKT) zusätzlich zu der bereits geleisteten Gesamtvergütung zu gewähren hat.
Verwendete Begründung der Krankenkassen sind:
- unbegründeter Auftragsfall – GKV
- Der Fall wurde als Auftragsfall SVA abgerechnet, es handelt sich aber um eine/n Versicherte/n unserer Kasse (GKV).