Regelwerk

Regelwerk

 

Das Regelwerk der KV Saarland unterstützt die Überprüfung der Quartalsabrechnungen und korrigiert ggf. mit Hilfe von Hartregeln die Datensätze der über 2.000 niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten im Saarland. Die Umsetzung findet hierbei in 16 Regelwerken mit über 4.500 Regeln statt, die alle zur Abrechnungsbearbeitung notwendigen Bereiche steuern. Eine automatische Beregelung erfolgt aktuell zu ca. 90 Prozent.

Zusätzlich wurde durch den Einsatz des Regelwerkes die Möglichkeit geschaffen, im Rahmen der Online-Bearbeitung Testabrechnungen des aktuellen Abrechnungsquartals einzureichen, die dann jeweils nach der Onlineversendung sofort beregelt werden und mit den entsprechenden Abrechnungshinweisen/-fehlern dem Arzt als Online-Rückmeldung angezeigt werden. Hierdurch besteht die Möglichkeit, die Abrechnung im laufenden Quartal vor Ort in der Praxis auf Fehler überprüfen zu lassen.

 

Aufbau eines Regelwerkes

Abbildung: Schematischer Aufbau eines Regelwerkes

 

Im Regelwerk werden Mengen dazu verwendet, Daten zu speichern. Auf diese Daten kann durch verschiedene Regeln zugegriffen werden. Hier können zum einen die Gebührennummern ganzer EBM-Kapitel oder nur von bestimmten Auszügen gespeichert werden und anschließend in Ausschlussregeln verwendet werden. Dies macht es möglich, nicht alle Ziffern eines EBM-Kapitels in die Regeln übernehmen zu müssen.

Bsp: 02342 nicht neben Kapitel 5.3 und 5.4 in der Sitzung

Hinweise sind nur Meldungen! Sie werden hauptsächlich bei Zusammenhängen angewandt, bei denen eine automatische Beregelung nicht möglich ist, da eine Abklärung mit der Arztpraxis notwendig sein kann.

Bei Fehlern ist im Gegensatz zu Hinweisen eine Bereinigung zwingend erforderlich. Eine Weiterverarbeitung der Abrechnung ohne Bearbeitung der Fehlermeldungen ist nicht möglich. Sie werden auch als Meldung in die Abrechnung hinzugesetzt.

Unter Hartregeln versteht man die automatische Bearbeitung eines Sachverhaltes in einer Abrechnung durch das Regelwerk. Hier können sowohl Gebührenordnungspositionen abgesetzt werden, weil sie gegen Abrechnungsbestimmungen verstoßen, als auch umgesetzt werden in eine andere Gebührenordnungsposition, beispielsweise in die altersbedingte Umsetzung von Versichertenpauschalen. Auch bei Hartregeln werden Meldungen in die Abrechnung gesetzt, die einen Aufschluss darüber geben, aus welchem Grund die Abrechnung entsprechend automatisch bearbeitet wurde.

Als „Regeln“ werden Hinweise, Fehler und Hartregeln bezeichnet.