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null Mehrfachabrechnung der postoperativen Behandlungskomplexe ab dem 1. Oktober 2018 - Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz

Laut den Abrechnungsbestimmungen zu den postoperativen Behandlungskomplexen galt bisher folgende Regelung: „einmalig im Zeitraum von 21 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Abschnitts 31.2“. Dies bedeutete, dass bei einem operativen Eingriff der 21-Tages-Zeitraum in Gang gesetzt wurde und innerhalb dessen nur ein Behandlungskomplex berechnet werden konnte.

Durch das nun gefasste Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz können ab dem 1. Oktober 2018 im Saarland innerhalb von 21 Tagen mehrere postoperative Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 abgerechnet werden, wenn jedem postoperativen Komplex eine eigene operative GOP des Abschnitts 31.2 EBM zu Grunde liegt.

 

Zur Begründung führt das Gericht folgende Kriterien an:

 

  • Der Wortlaut der Nr. 2 der Präambel 31.4.1 EBM spricht zunächst dafür, dass auch bei mehreren Eingriffen nur einmalig ein postoperativer Behandlungskomplex im Zeitraum vom 1. bis zum 21. postoperativen Tag (der ersten Operation) abgerechnet werden kann.
  • In der Nr. 1 der Präambel 31.4.1 EBM, die im Zusammenhang mit der Nr. 2 der Präambel zu sehen ist, wird aber von der ambulanten Durchführung „eines“ Eingriffs des Abschnitts 31.2 ausgegangen und es wird geregelt, dass das Datum des zu Grunde liegenden operativen Eingriffs zu dokumentieren ist.
  • Dies und die Formulierung „postoperativer Tag“ deutet aus Sicht des Gerichts darauf hin, dass die Präambel 31.4.1 EBM durchgehend von der Durchführung nur eines Eingriffs ausgeht.
  • Auch hätte es nahegelegen, dass der Normgeber das Wort des Behandlungsfalles verwendet hätte, um deutlich zu machen, dass auch mehrere Eingriffe bei einem Patienten die Abrechnung nur eines postoperativen Behandlungskomplexes innerhalb von 21 Tagen erlauben.
  • Zudem sei nicht erklärbar, weshalb die postoperative Behandlung einer eigenständigen zweiten Operation dann unvergütet bleibe, wenn diese postoperative Leistung ebenfalls innerhalb von 21 Tagen nach Durchführung des ersten Eingriffs erbracht wurde.

Anlagen